Britannia协会发布了一份案例研究报告，重点关注一艘散装货船在即将装完玉米时发生的事故，该事故导致两名熏蒸作业人员窒息，其中一名死亡。
事故经过2021年12月3日，一艘33000总吨的散货船抵达印度钦奈港，装载5.3万吨黄玉米。熏蒸作业人员登船安装管道熏蒸货物。当天开始装货，但由于下雨，装货断断续续地停了下来。12月15日，四号货舱已装完货，其舱口和通道已密封。如果天气允许，其他货舱将继续装货。
2021年12月21日，随着装货接近完成，21名熏蒸作业人员于9时48分登船。当他们的设备用船上的起重机吊装时，一个由四名作业人员组成的小组准备熏蒸四号货舱。12时12分，两名作业人员戴着防毒面具和磷化氢气体探测器通过人员舱口进入四号货舱。不久之后，作业人员A爬上甲板并感到呼吸困难，但他注意到作业人员B在货舱里摔倒了，于是又重新进入货舱帮助同伴。
其他作业小组人员意识到了危险，试图去帮忙，但由于呼吸困难，很快就撤退了。一名作业人员随后通知了舷梯旁的船员。12时17分，值班人员向船长发出警报，船长随后通过公共广播系统呼叫封闭空间救援。大副听到呼叫后，迅速前往舱口。在看到货舱内两名昏倒的作业人员后，他戴上紧急逃生呼吸器（EEBD）进入货舱，于12时22分救出作业人员A。他再次进入（仍然穿着EEBD），用一根绳索将作业人员B救到甲板上。
两名作业人员都得到了急救和氧气，直到12时40分才被汽车运送到当地医院。作业人员A于14时25分被宣布死亡，而作业人员B则康复。毒理学报告显示两名作业人员的血液和肺部都没有气体中毒。
事故评论调查和案例研究基于调查报告中的可用信息，确定了几个促成因素和经验教训。根据IMO海上安全委员会第A.1050(27)号决议--经修订的《进入船上封闭处所的建议案》第10.5节，谷物货物（如玉米）会导致氧气耗尽。玉米粒吸收氧气，并排出二氧化碳，会导致长时间关闭的货舱缺氧。职业安全和健康管理局（OSHA）认为任何氧气含量低于19.5%（按体积计）的大气都是缺氧的，会立即危及生命或健康。事故发生后，对4号货舱空气的测试显示氧气含量为2.6%（按体积计）。
货舱不被认为是危险区域IMO海上安全委员会第A.1050(27)号决议--经修订的《进入船上封闭处所的建议案》对封闭空间定义如下：
封闭空间是指具有下列任何特性的空间：1、有限的出入口；
2、通风不足；
3、不是为人员连续工作而设计的处所，包括但不限于货舱、双层底、燃油舱、压载舱、货泵舱、货物压缩机室、隔离空舱、锚链舱、空舱、箱形龙骨、保护层间处所、锅炉、发动机曲柄箱、发动机扫气箱、污水舱和相邻连接处所（以上清单并不详尽，每艘船应根据船上的实际布置列出本船的封闭舱室清单）。
未经授权进入货舱货舱已经关闭了六天，里面的氧气已经被玉米耗尽了。因此，货舱应该被视为一个封闭的空间。相关方没有认识到货舱的危险，装载了谷物并且长时间封闭，所以他们不认为这是一个封闭的空间。只有在船长授权并完成进入许可流程制度后，才能进入封闭空间。虽然进入货舱的吊舱舱口可以上锁以防止未经授权的进入，但它没有上锁，可能是因为最后的装载没有完成，他们没有预料到氧气耗尽或未经授权的进入。由于船上有21名熏蒸作业人员，船员无法监控所有作业人员的每一个行动。
冲动救援封闭空间事故通常涉及一个人进入或再次进入一个危险的空间去营救一个倒下的同事，然后身体变得不适，也需要救援。作业人员A试图帮助他的同事，却付出了生命的代价。大副营救作业人员的行动是勇敢的，他设法挽救了一名作业人员的生命，但他同时危及了自己的安全。根据IMO海上安全委员会第A.1050(27)号决议第8.5段，"只有经过适当培训和装备的人员才能在封闭空间内进行救援作业。"大副没有适当的装备进入空间进行救援，因为他佩戴的EEBD只能提供10-15分钟的氧气，并且EEBD设计是用于从逃离产生危险气体的舱室。它不应该用于灭火、进入缺氧的空间或舱室、或由消防队员穿戴。相反，应该使用自给式呼吸器（SCBA）。
熏蒸作业人员的设备和培训熏蒸人员未经授权进入货舱表明他们没有接受过货舱危险和船上一般行为的培训。由于熏蒸人员的工作性质，他们应该接受过关于缺氧的危险和货舱中可能存在其他有毒气体的培训。未经船员授权，外部访客不得进入任何货舱或船上其他空间。他们应确保空间气体经过测试，可以安全进入，并且所有必要的预防措施都已到位。作业人员携带磷化氢探测器和防毒面具，预见到与磷化氢有关的危险；然而，所有负责进入货舱进行熏蒸处理的作业人员都应该配备个人多种气体探测器，以便能够迅速发现货舱缺氧的情况，并迅速离开。
封闭空间训练和演习导致这一事故的情况和救援行动中的缺陷突出了关于进入封闭空间的持续培训的必要性，强调了IMO海上安全委员会第 A.1050(27)号决议中的要点。《国际海上人命安全公约》第三章第19条规定，"负有进入封闭空间或救援责任的船员应至少每两个月参加一次船上举行的进入封闭空间和救援演习。"应以安全和现实的方式定期进行封闭空间救援演习。船长应在船上所有封闭空间进行演习，以练习和解决每个空间所需的具体程序和设备。
结论船上与封闭空间有关的事故大多是由于知识不足或忽视必要的预防措施所造成的，而不是缺乏指导。事故中的冲动救援和使用不恰当设备的问题，更加突出了提高危险意识、培训和演习的必要性。当大量岸上工作人员上船时，船员很难监控他们的所有行动。但是，应与岸上工作人员的负责人进行沟通，并商定一个工作管控制度。其中，对船上所有危险空间的出入控制至关重要。在紧急救援中，除非得到证实，否则封闭空间的气体应被视为不安全，并应遵循适当的程序。而且，救援行动只能由经过适当培训和装备的人员进行。
